Účinnosť liečby aminosalicylátmi u pacientov s Crohnovou chorobou

Aminosalicyláty (Pentasa, Salofalk a i.) sa používajú na akútnu indukčnú aj udržiavaciu liečbu ľahkých foriem Crohnovej choroby (na posúdení aktivity sa používa HBI skóre alebo CDAI skóre, ktorých výpočet je dostupný na stránke IBD Kalkulačka). Osobitne sa používajú ako prevencia relapsu u pacientov po operácii tenkého čreva.

Pri rozhodovaní sa o vhodnom preparáte je potrebné zvážiť lokalizáciu zápalu, napríklad či je prítomný v tenkom alebo hrubom čreve a dávku lieku. Pri postihnutí celého tenkého čreva sa používa mesalazín vo forme špeciálnych mikroguličiek alebo granulátu, ktorý sa postupne uvoľňuje v priebehu celého čreva (napríklad Pentasa alebo Salofalk granulát). Pri postihnutí konca tenkého čreva a hrubého čreva sa pužívajú formulácie lieku, ktoré začínajú uvoľňovať liečivo až pri náraste hodnote kyslosti (pH) prostredia. táto nastáva v koncových častiach tenkého čreva. Príkladom sú kapsule Salofalku alebo Asacol. V hrubom čreve sú dostupné všetky preparáty, obzvlášť však nová formulácia pomocou takzvaného multimatrix systému.

Zdá sa, že pri liečbe Crohnovej choroby sú potrebné vyššie dávky liečiva ako pri liečbe ulceróznej kolitídy, t.j. 3-4 gramy denne. Ohľadne účinnosti pri liečbe panuje naďalej v odborných kruhoch istá miera kontroverzie. Bolo publikovaných niekoľko desiatok klinických štúdií, ktoré skúmali účinnosť a bezpečnosť liečby aminosalicylátmi u pacientov s Crohnovou chorobou. Práce , ktoré komplexne hodnotia výsledky viacerých podobných klinických štúdií sa nazývajú meta-analýzy a sú považované, za najsilnejší dôkaz účinnosti.

Zatiaľčo štúdie, ktoré skúmali účinnosť pri prevencii relapsu ochorenia po operáciách zhodne ukazujú, že aminosalicyláty sú účinnejšie ako placebo. Napríklad Gordon a spol publikovali súhrnnú meta-analýzu deviatich takýchto štúdií a zistili, že aminosalicyláty boli významne účinnejší ako placebo na prevenciu relapsu. Do jedného roka po operácii došlo ku zhoršeniu ochorenia (relapsu) u 21% pacientov liečených aminosalicylátmi a u 34% pacientov liečených placebom. Podľa meta-analýzy Shen z roku 2012 pri porovnaní s azatioprimom (Imuran) bola miera klinických relapsov do 2 rokov po operácii porovnateľná, avšak pri liečbe aminosalicylátmi malo oveľa viac pacientov prítomné známky zápalu pri kolonoskopii (endoskopický relaps), 32,4% azatioprim oproti 46,1% mesalazín. Treba podotknúť, že v klinickej praxi sa ako najúčinnejšie lieky na prevenciu recidívy po operácii ukázali biologické antiTNFa lieky ako infliximab alebo adalimumab (miera relapsov menej ako  5-10%).

Oveľa kontroverznejšie sú výsledky štúdií, ktoré skúmali účinnosť aminosalicylátov pri navodení a udržaní remisie u aktívnej Crohnovej choroby, to znamená nie u pacientov po operáciách. Prvé meta-analýzy účinnosti mesalazínu sa objavili v 90. rokoch. Meta-analýzu 15 klinických štúdii zahŕňajúcich 2097 pacientov, ktoré sledovali účinosť mesalazínu v udržiavacej liečbe Crohnovej choroby, publikovali v roku 1997 Camma a spol. Liečba mesalazínom signifikantne výrazne znížila riziko symptomatického relapsu v priemere o  6,3% oproti placebu. Zníženie rizika relapsu bolo štatisticky signifikantné  iba u pacientov po operáciách (o 13,1%), ale nie  pri medikamentózne navodenej remisii (iba o 4,7%). Podobné výsledky zistil vo svojej meta-analýze 22 klinických štúdií aj Ford v roku 2011. Signifikantný prínos mesalazínu oproti placebu nebol pozorovaný ani vo veľkej meta-analýze skupiny Cochrane, ktorú publikoval Akobeng v roku 2016. Prehľad zahŕňal dvanásť štúdií (2146 účastníkov), ktoré porovnali 5-ASA s placebom, neboli identifikované žiadne štúdie, ktoré porovnávali sulphasalazín s placebom. Neexistoval žiadny štatisticky významný rozdiel v miere relapsu po 12 mesiacoch. Päťdesiat tri percent pacientov liečených aminosalicylátmi v dávke 1,6 g až 4 g /deň zrelapsovalo v porovnaní s 54% pacientov na placebe.  Nebol rozdiel vo výskyte vedľajších účinkov medzi aminosalicylátmi a placebom. Jedno percento (3/293) pacientov s 5-ASA malo závažné nežiaduce účinky v porovnaní s 0,7% (2/283) pacientov, ktorí dostávali placebo. ďalšie veľké meta-analýzy publikovali Moja v roku 2015 a Coward v roku 2017.

V  Cowardovej práci osobitne analyzovali účinnosť mesalazínu podľa dennej dávky. Ukázalo, sa že pri dennej dávke vyššej ako 2 gramy mesalazínu dosiahlo remisiu dvojnásobne viac pacientov ako pri placebe (30 vs 15%), čo bolo štatisticky aj klinicky signifikantné. Na druhej strane pri nižších dávkach tento rozdiel nebol signifikantný (21 vs 15%). Ak by niekoho tieto štúdie bližšie zaujímali, môže si ich vyhľadať na stránke www.pubmed.gov .

Záverom možno konštatovať, že aminosalicyláty sa môžu skúsiť použiť v liečbe Crohnovej choroby s nízkou aktivitou alebo ako prevencia recidívy po operáciách. Výhodou je vysoká bezpečnosť týchto liekov, každopádne ich účinnosť je pomerne nízka. Na dosiahnutie zreteľahodného účinku je zrejme potrebné použiť vyššiu dávku, napríklad 3-4 gramy denne. Podobne ako pri liečbe ulceróznej kolitídy stačí dávkovanie celej dennej dávky jedenkrát denne.

 

Mohlo by Vás zaujímať

Liečba Crohnovej choroby

Účinnosť liečby aminosalicylátmi u pacientov s ulceróznou kolitídou