Životospráva pri Crohnovej chorobe

 

Aj keď základom liečby Crohnovej choroby je protizápalová liečba, zmeny v strave a životnom štýle môžu výrazne pomôcť zmierniť príznaky ako aj udržať remisiu ochorenia. V mnohých prípadoch je možné dokonca znižovať dávky liekov alebo zmeniť liečbu na menej agresívne lieky.

Hlavné doporučenia pre úpravy životosprávy pacientov s Crohnovou chorobou sa týkajú

  1. fajčenia
  2. diéty a stravovania
  3. opaľovania a príjmu vitamínu D
  4. fyzickej aktivity
  5. odbúrania stresu
  6. chemických látok a liekov, ktoré zhoršujú črevný zápal

1) Fajčenie

Fajčenie trojnásobne zvyšuje riziko vzniku Crohnovej choroby a výrazne zhoršuje jej priebeh. Pacienti s Crohnovou chorobou, ktorí fajčia, majú asi dvojnásobne väčšiu pravdepodobnosť relapsu ochorenia, potrebujú vyššie dávky liekov a  a dvakrát častejšie musia byť operovaní. Fajčenie je najlepšie preskúmaný rizikový faktor Crohnovej choroby a desiatky štúdií potvrdili jeho škodlivosť. Nikotín okrem iného zhoršuje prekrvenie sliznice tenkého čreva, zhoršuje obranyschopnosť sliznice a podporuje zápalové procesy v tenkom čreve. Prvou a najdôležitejšou zmenou v životospráve pacienta s Crohnovou chorobou je preto úplne prestať fajčiť.

Niektorí pacienti dokážu prestať fajčiť zo dňa na deň, mnohí to však tak ľahko nedokážu. Fajčenie predstavuje bohužiaľ silnú závislosť a prestať fajčiť nie je v mnohých prípadoch jednoduché. Pokiaľ nedokážete prestať fajčiť, alebo to skúšate a za krátko si zase zapálite dobré je vyhľadať pomoc u odborníkov. Aj na Slovensku existujú odborné centrá pomoci na odvykanie od fajčenie. Často sú pri ambulanciách pľúcnych lekárov alebo psychológov. Pacient s Crohnovou chorobou by mal preto využiť všetky dostupné možnosti pomoci a nevzdávať svoj boj so závislosťou. V neposlednom rade ukončenie fajčenia môže zlepšiť nielen fungovanie  tráviaceho traktu, ale celkovo zlepší vitalitu organizmu a zníži riziko známych komplikácií ako je rakovina pľúc, chronická obštrukčná choroba pľúc, infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda.

2) Diéta

Neexistuje žiadny presvedčivý dôkaz tom, že by strava spôsobovala zápalové ochorenie čriev. Veľa sa diskutuje o takzvanej západnej diéta, ktorá obsahuje veľa jednoduchých cukrov, nasýtených tukov, soli, mäsa a potravinových prísad a naopak obsahuje málo čerstvého ovocia, zeleniny, strukovín a rýb. Výsledky štúdií sú však nejednoznačné a ani jedna zo zložiek diéty sa nepotvrdila, že by vyvolávala Crohnovu chorobu.

Každopádne, ak už je Crohnova choroba prítomná diéta  je neoddeliteľnou súčasťou liečby. Typ diéty, výber potravín a ich príprava závisí od viacerých faktorov ako sú zápalová aktivita ochorenia, rozsah postihnutia tráviaceho traktu, stav výživy, vek a prítomnosť komplikácií.

Všeobecné doporučenia ohľadne diéty

1) Strava musí byť dostatočne kaloricky výživná a musí poskytovať dostatočný príjem makronutrientov (sacharidov, bielkovín a tukov) ako i dostatočný príjem vitamínov, minerálov a stopových prvkov.

2) Vo všeobecnosti sa odporúča jesť radšej častejšie a menšie množstvá jedál. Môžno zistíte, že sa cítite lepšie ak jete denne päť alebo šesť malých jedál ako dva alebo tri väčšie.

3) Vyvarujte sa problémových potravín. Tolerancia rôznych potravín je veľmi individuálna. To čo jeden pacient dobre znáša, u iného môže spôsobovať problémy ako sú hnačky alebo bolesti. Vo všeobecnosti pacienti s Crohnovou chorobou často netolerujú mastné a vyprážané jedlá, mlieko a mliečne výrobky, strukoviny, kávu a iné potraviny s obsahom kofeínu.  Mnoho ľudí so zápalovým ochorením čriev zistí, že problémy ako hnačka, bolesti brucha alebo plynatosť sa zlepšujú obmedzením alebo elimináciou mliečnych výrobkov. V takom prípade môže byť príčinou laktózová intolerancia , to znamená, že telo nemôže stráviť mliečny cukor (laktózu) v mliečnych potravinách. Riešením je obmedziť príjem mliečnych výrobkov, používať bezlaktózové mliečne výrobky alebo používať laktózu ako doplnok(prípravky Lactosolv alebo Laktazan). Pacienti s Crohnovou chorobou tenkého čreva, často nie sú schopní dobre stráviť a absorbovať tuky. V takom prípade prechádza tuk cez črevo nestrávený a zhoršuje hnačku. V takom prípade sa skúste vyhýbať potravinám s vysokým obsahom tukov ako sú maslo, margarín,  slanina, krémové omáčky, tučné syry, vyprážané potraviny atď.

Pacienti s Crohnovu chorobou majú niekedy prítomné zúžené črevo (stenóza alebo striktúra). V takom prípade môžete mať problémy stráviť potraviny s vysokým obsahom vlákniny ako sú zelenina (najmä kapusta, šaláty), ovocie (obzvlášť hrozno, čerešne), orechy, strukoviny,  kukurica a popcorn. V takomto prípade lekár často doporučí diétu s nízkym obsahom vlákniny

4) Skúste si viesť potravinový denník.  Pre pacienta s Crohnovu chorobou môže byť užitočné viesť si stravovací  denník a sledovať čo jedáva a ako sa cíti. Často sa tak zistí, že niektoré potraviny vyvolávajú  príznaky ochorenia alebo stav zhoršujú.

5) Pite veľa tekutín. Pokúste sa piť veľa tekutín denne. Najlepšia tekutina je voda. Naopak vyhýbajte sa sladeným nápojom a obzvlášť tým s obsahom kofeínu. Takisto sýtené nápoje produkujú v čreve plyn a môžu spôsobovať ťažkosti.

6) Skúste obmedziť alebo sa vyhýbať nápojom a potravinám, ktoré obsahujú kofeín. Kofeín stimuluje činnosť čreva a u mnohým pacientov zhoršuje hnačku. Veľa kofeínu obsahuje káva, čierny aj zelený čaj, kakao, čokoláda, kola a väčšina energetických nápojov ako je RedBull.

7) Zvážte multivitamíny. Crohnova choroba môže narušiť schopnosť absorbovať živiny aj vitamíny. Najčastejší nedostatok sa týka vitamínov rozpustných v tukoch ako sú vitamín D a E, vitamínu B12, železa a niektorých mikroelementov ako sú selén a zinok. V takom prípade sú multivitamínové a minerálne doplnky často veľmi užitočné. Pred užívaním vitamínov alebo doplnkov sa poraďte so svojím lekárom.

8) Porozprávajte sa so svojim lekárom alebo špecializovanou diétnou sestrou o diéte, ktorá je pre Vás najlepšia. Odborná pomoc je obzvlášť dôležitá, ak napriek dostatočnej diéte pacient stráca hmotnosť a chudne.

Diéta ako liek

V špeciálnych prípadoch môže lekár doporučiť osobitnú špeciálnu diétu. Táto môže byť predpísané na potlačenie aktivity ochorenia alebo na liečbu komplikácií.

V prípade liečby aktivity ochorenia sa niekedy predpisuje prísna bezzvyšková diéta. Nazýva sa aj enterálna výživa alebo elementálna diéta. Jej podstata spočíva v úplnom vylúčení vlákniny (zvyškov) z diéty. Vláknina je nestráviteľná časť rastlinných potravín, ako sú šupky, dužina, jadierka. Chemicky sa jedná zvyčajne o celulózu, pektín alebo im podobné látky. Vláknina výrazne zvyšuje objem stolice a jej dočasné vynechanie z diéty je preukázateľne spojené s ústupom zápalu. Potraviny obsahujúce vlákninu takisto podporujú činnosť čriev, čím v aktívnom štádiu zhoršujú hnačky.

Bezzvyškovú dietu je možné pripravovať ako domácu stravu alebo sa používa vo forme výživových prípravkov na predpis, tzv enterálnej výžive.

Pri domácej bezzvyškovej diéte je zakázaná konzumácia zeleniny, strukovín, ovocia, ovsených vločiek a celozrnných pekárenských výrobkov, orieškov a semienok. Povolená je konzumácia  bieleho chleba a pečiva,  mäsa a mäsových výrobkov, vajec, cestovín, mliečnych výrobkov (ak nie je iná príčina ich obmedzenia napr. laktózová intolerancia).

 

Pri vysokej aktivite ochorenia sa predpisuje špeciálna enterálna výživa. Táto sa buď popíja (sipping) alebo podáva priamo do čreva (sondová výživa). Enterálna výživa je tvorená špeciálne pripravenými roztokmi živín, ktoré obsahujú vyvážený podiel bielkovín, cukrov, tukov, minerálov a stopových prvkov v dostatočnom kalorickom objeme. Niektoré prípravky obsahujú aj ďalšie špeciálne zložky, ktoré priaznivo pôsobia na zápalovú aktivitu v čreva (napríklad omega 3 mastné kyseliny).

U Crohnovej choroby je bezzvyšková diéta, najmä vo forme enterálnej výživy veľmi účinná na dosiahnutie remisie ochorenia. Bežne sa používa v liečbe detí a jej účinnosť dosahuje 80-100%. U dospelých je účinnosť rovnaká u tých, ktorí ju dokážu dodržiavať. Bohužiaľ asi 20-30% pacientov nie je schopných prísnu bezzvyškovú diétu dodržať.  Jednak je jednotvárna – sladká a jednak u časti pacientov spôsobuje hnačku. Takisto nie je vhodná na dlhodobé užívanie a tým ani na udržanie remisie.

Diéta pri komplikáciách ochorenia

Pacienti s Crohnovou chorobou, môžu mať komplikácie, ktoré vyžadujú špeciálne diéty. Ako bolo spomínané vyššie pri aktivite ochorenia sa sa doporučuje bezzvyšková dieta a zohľadniť individuálne intolerancie potravín (často mlieko, kofeín, tuky). Takisto pri zúžení čreva (stenóza, striktúra) sa doporučuje dodržovať nízko až bezzvyškovú diétu, v tomto prípade je však často nutná dlhodobá diéta. Ak je pacient chudokrvný a má nedostatok želez a doporučuje sa diéta s potravinami bohatými na železo. Pri tvorbe oxalátových obličkových kameňov sa doporučuje bezoxalátová diéta. Špeciálnu diétu potrebujú aj pacienti so syndrómom krátkeho čreva. Špeciálne diéty je nutné prediskutovať s lekárom alebo špecializovanou diétnou sestrou.

Dojčenie

V neposlednom rade, pre deti pacientov s Crohnovou chorobou je dôležité, aby boli pokiaľ možno dojčené aspoň 6 mesiacov. Je známe, že deti pacientov majú niekoľkonásobne vyššie riziko, že aj oni ochorejú na črevné zápalové ochorenie. Ako ukázali viaceré štúdie, dojčenie znižuje riziko rozvoja ochorenia o 70%.

3) Opaľovanie a vitamín D

Dnes sa už všeobecne akceptuje, že vitamín D pôsobí blahodárne nielen na naše kosti, ale aj na imunitný systém a náladu. Napriek svojmu názvu vitamín D nie je vitamín, ale steroidný hormón podobného zloženia ako testosterón, estrogény alebo kortizol. Telo ho produkuje v koži z cholesterolu pri expozícii slnečnému žiareniu v jarnom a letnom období (máj- september) vo veľkých množstvách po dobu slnenia asi 15-20 minút. V tomto období sa vyprodukuje viac vitamínu  D, ako telo potrebuje. Nadbytok sa ukladá do pečene do zásoby. Na jeseň a v zime sa mení na severnej pologuli uhol dopadu slnečného žiarenia, ozónová vrstva vychytá UV žiarenie a vitamín D sa v koži netvorí. Telo ho čerpá zo svojich letných zásob v pečeni.

Prevzaté z článku: Hlavatý T et al Vitamin D therapy in inflammatory bowel diseases: who, in what form, and how much? Journal of Crohns and colitis, 2015 (link)

 

V malých množstvách sa vitamín D nachádza aj v niektorých potravinách, ako sú ryby živiace sa planktónom (z potravín najmä najmä tresčia pečeň) a hríby exponované slnku.  Vedecký výskum jednoznačne preukázal, že nedostatok vitamínu D je rizikový faktor vzniku Crohnovej choroby, zhoršuje jej priebeh a vedie častejšie ku komplikáciám. Naopak normalizácia hladiny vitamínu D v krvi tlmí aktivitu ochorenia, zvyšuje účinnosť protizápalových liekov a vedie častejšie k remisii Crohnovej choroby.

Pacienti s Crohnovou chorobou by preto mali mať v organizme dostatočné množstvo vitamínu D. Najjednoduchším spôsobom, ako zistiť, či má pacient normálnu hladinu vitamínu D, je stanoviť jeho koncentráciu v krvi.  Pokiaľ je nízka, je dobré ju upraviť buď pravidelným opaľovaním sa alebo vo forme doplnkov. Správne opaľovanie sa v letných mesiacoch je najprirodzenejší spôsob ako získať dostatočné množstvo vitamínu D. Slniť sa je dobré od neskorej jari do skorej jesene raz denne, najlepšie celotelovo. Viac ako 15 minút na ostrom slnku je z hľadiska vitamínu D zrejme zbytočné. Počas tejto doby sa v pokožke nasyntetizuje približne 10 tisíc jednotiek vitamínu D a ďalšia tvorba sa zablokuje. Pri dlhšom opaľovaní sa tak viac vitamínu nevytvorí a naopak stúpa riziko “spálenia” kože a s ním spojené známe riziká kožného melanómu a starnutia kože. Čiže po denných 15-20 minútach alebo pri začervenaní kože sa treba začať chrániť a buď sa obliecť, skryť do tieňa alebo použiť krém s ochranným faktorom.

Ak sa niekto nechce alebo nemôže opaľovať, riešením je zvýšený prísun vitamínu D v strave alebo tabletkách. Problém so stravou je, že vitamín D sa v našej diéte prirodzene vyskytuje iba v malých množstvách (~150 jednotiek/porciu).  Vo vyššom množstve (rádovo stovky jednotiek v porcii) sa nachádza iba v rybách, ktoré konzumujú planktón a v hubách ožiarených slnkom. Reálnejšou alternatívou sú preto vitamínové doplnky. Oficiálne doporučenie pre denný príjem vitamínu D je 600-2000 jednotiek.  Štúdie však ukazujú, že pacienti s Crohnovou chorobou potrebujú oveľa vyššiu dennú dávku t.j. 1800-10.000 jednotiek denne. Ako ukazujú klinické štúdie, pri dostatočnom dennom príjme dochádza nielen k úprave hladiny vitamínu D ale aj k zlepšeniu zápalovej aktivity črevného zápalu.

4) Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita je veľmi dôležité pre fyzické aj psychické zdravie. Je preukázané, že zlepšuje výkonnosť srdcovo-cievneho systému, dýchacieho systému, zvyšuje kostnú hustotu a posilňuje svalovo-šľachový aparát. Cvičenie takisto výrazne zlepšuje náladu a psychické funkcie, pôsobí antidepresívne, znižuje vnímanie bolesti a zlepšuje pocit únavy. Na druhej strane extrémna fyzická záťaž pôsobí negatívne na činnosť tráviaceho traktu, zhoršuje jeho prekrvenie, zvyšuje priepustnosť čreva a dokonca dokáže spôsobiť vredy na sliznici. Pre pacientov s Crohnovou chorobou je preto dôležité vedieť, akým športovým aktivitám sa môžu venovať, a ktorým by sa mali vyhýbať.

Fyzickú aktivitu je možné rozdeliť na päť základných typov: relaxačné a strečingové cviky, aeróbna aktivita s nízkou záťažou (low intensity exercise), aeróbna aktivita s vysokou záťažou (high intensity exercise), anaeróbna aktivita s veľmi vysokou záťažou a silové cvičenia. Pre pacientov s Crohnovou chorobou sú vhodné všetky typy fyzickej aktivity okrem anaeróbnych  aktivít s veľmi vysokou záťažou. Otázna je niekedy aj aeróbna aktivita s vysokou záťažou. Čo to znamená pre bežného pacienta?

Pri cvičení je dôležité poznať svoju maximálnu aeróbnu záťaž. Je to maximálna intenzita fyzickej záťaže, pri ktorej ešte dokáže organizmus zabezpečiť dostatočné okysličenie pracujúcich svalov. Nad tento bod sa začínajú tvoriť produkty metabolizmu (napríklad známa kyselina mliečna – laktát), ktoré spôsobujú pre organizmus extrémny stres. Hranica maximálnej záťaže závisí hlavne od veku a fyzickej kondície. Maximálna aeróbna záťaž sa u športovcov zisťuje profesionálne pomocou merania dýchacích plynov a metabolitov počas stúpajúcej záťaže. V bežnom živote je však oveľa jednoduchšie určenie hraničnej srdcovej frekvencie. Tá sa dá orientačne vypočítať podľa vzorca (220-vek) x 0,7. Napríklad pre 40 ročného človeku sa maximálna aeróbna záťaž dosiahne pri pulzovej frekvencii približne 126 pulzov za minútu. Ak je dobre trénovaný, môže táto hodnota stúpnuť o cca 10 %, ak naopak nie je vôbec fyzicky aktívny, môže byť nižšia o 10%. Ak človek počas športovania dosahuje pulz pod hranicou svojej maximálnej aeróbnej záťaže, môže zvyčajne takúto aktivitu vykonávať dlhšiu dobu, to znamená hodinu aj viac. Akonáhle prekročí svoju maximálnu aeróbnu záťaž začína sa výrazne zadýchavať a vydrží niekoľko minút, maximálne niekoľko desiatok minút. Pre pacientov s Crohnovou chorobou je zdravotne prínosná práve pravidelná aeróbna aktivita s miernou alebo strednou záťažou. Príkladmi sú prechádzky, nordic walking, turistika, behanie alebo cyklistika so strednou intenzitou, plávanie alebo tanec.

Existuje niekoľko štúdii, ktoré potvrdili zlepšenie aktivity ochorenia u pacientov, ktorí začali pravidelne športovať. Napríklad v štúdiách Ng a spol a Loudona a spol pravidelné prechádzky tri krát týždenne po tridsať minút viedli u pacientov s Crohnovou chorobou k zlepšeniu aktivity ochoreniam, zníženiu stresu a zlepšeniu kvality života už po 3 mesiacoch sledovania.

Ďalším typom záťaže, ktorý sa zdá byť prínosný je posilňovanie. Pacienti s črevnými zápalmi mávajú až v polovici prípadov zníženú kostnú hustotu a v šestine prípadov dokonca osteoporózu. Toto prispieva k zvýšenej miere vzniku zlomenín kostí, najmä u pacientov v strednom a vyššom veku. Bolo dokázané, že posilňovanie s nízkymi váhami a postupným zvyšovaním záťaže viedlo po 12 mesiacoch k nárastu kostnej hmoty o 3-5%,  čo je klinicky veľmi významné.

Ďalším typom cvičení, ktoré sú prínosné sú cvičenia ako Joga, strečing alebo Pilates. Popri miernej fyzickej záťaži prispievajú aj k odbúraniu stresu a relaxácii organizmu. Pomáhajú tak znižovať psychickú záťaž, ktorú Crohnova choroba so sebou prináša. Podobný účinok má aj tanec, ktorý je veľmi vhodnou aktivitou pre fyzickú kondíciu aj psychickú pohodu.

5) Zvládanie stresu

Stres býva definovaný ako narušenie rovnováhy (homeostázy) organizmu. Podľa účinku na organizmus sa rozlišuje sa takzvaný dobrý a zlý stres alebo aj eustres a distres. Dobrý stres vzniká ako prirodzená odpoveď organizmu na fyzickú a metabolickú záťaž. Príkladom fyzickej záťaže je cvičenie, príkladom metabolickej hladovanie. Stres je tak fyziologická adaptačná reakcia, ktorej cieľom je udržať normálne fungovanie organizmu. Počas stresu dochádza k vylučovania hormónov a ďalších pôsobkov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus, nervový, endokrinný a imunitný systém organizmu. Pokiaľ záťaž trvá príliš dlho dochádza k vyčerpaniu organizmu.

Pod pojmom zlý stres sa označuje stresová reakcia organizmu na emočnú alebo psychickú záťaž. Príkladom je napríklad strach alebo konflikt. V dnešnej dobe sa pod pojmom stres zvyčajne myslí výlučne tento typ stresovej reakcie. Rovnako ako pri fyziologickom strese dochádza k vylučovanie hormónov, ktoré potláčajú imunitný systém a zvyšujú hladinu cukru. To môže viesť k rozvoju rôznych imunitných ochorení, náchylnosti na infekcie a rozvoju obezity, vysokého krvného tlaku a cukrovky. Z tohto hľadiska je obzvlášť negatívny dlhodobý emočný a psychologický stres, ako je napríklad strata blízkej osoby, rozvod, dlhodobé konfliktné situácie alebo strata zamestnania.

U pacientov s Crohnovou chorobou je známe, že v obdobiach zvýšeného  psychosociálneho stresu dochádza vo zvýšenej miere k zhoršeniu ochorenia. Veľmi zaujímavé sú niektoré štúdie na zvieratách ako sú opice tamaríny alebo gibony, ktoré realizovali Wood a spol a Stout a Snyder. Ak boli tieto opice držané v zajatí, čo pre ne znamená vysokú mieru stresu, rozvinul sa u nich zápal čreva podobný ako je Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída. Tento sa po prepustení do voľnej prírody sám upravil.

Pre pacientov s Crohnovou chorobou je veľmi dôležité vyhýbať sa chronickému psychickému stresu a osvojiť si účinné techniky na jeho zvládanie.  Najdôležitejšie je samozrejme stresovým situáciám predchádzať pokiaľ je to len možné. V zamestnaní je dobré prispôsobiť mieru pracovnej záťaže, prípadne si zvoliť zamestnanie s nižšou mieru stresu. Priatelia a rodina tvoria dôležitú sociálnu a psychickú podporu pre pacienta a dokážu znížiť mieru stresu.  V oblasti medziľudských vzťahov je dôležité snažiť sa o harmonické spolužitie a vyhýbať sa zbytočným konfliktom. Významným zdrojom stresu býva finančná situácia a to najmä nadmerné dlhy.

Medzi účinné spôsoby odbúranie stresu patrí najmä horeuvedená pravidelná mierna až stredná fyzická aktivita, dostatok spánku, ale aj rôzne relaxačné techniky, meditácia, joga alebo tanec.

6) Lieky a látky, ktorým sa treba vyhýbať

Pacienti s Crohnovou chorobou by sa mali vyhýbať tým chemickým látkam a liekom, o ktorých je známe, že môžu vyvolávať alebo zhoršovať zápal v sliznici čreva. Patria sem napríklad lieky proti bolesti zo skupiny tzv. nesteroidných antireumatík ako sú ibuprofen, diklofenak alebo aspirín. Takisto hormonálna antikoncepcia u žien spôsobuje zhoršenie ochorenia a je dobré sa jej vyhnúť. Ďalšími rizikom je dlhodobé užívanie antibiotík, tj viac ako 10 dní alebo opakovane za sebou. Ďalším známym rizikom sú lieky proti akné na báze vitamínu A, ako je napríklad isotretinoín. Ak má pacient pochybnosti o tom, či je liek preňho vhodný, mal by jeho užívanie a dávku prediskutovať so svojim lekárom.

Ukazuje sa, že pacienti by sa mali vyhýbať aj viacerým potravinovým prísadám ako sú emulgátori, zahusťovadlá a bieliace látky, ako sú je polysorbát 80 (E433), karboxymetylcelulóza (E466), maltrodextríny, karagenan (E407), oxid titaničitý (E171) a siričitany (E221-E228). Viaceré vedecké štúdie totiž zhodne ukazujú, že tieto látky vedú k poškodzovaniu ochrannej hlienovej vrstvy sliznice a môžu tak vyvolávať alebo zhoršovať črevné zápalové ochorenia.

 


Mohlo by Vás zaujímať

Liečba Crohnovej choroby

Vzťah medzi potravinovými prísadami a črevnými zápalovými chorobami

Prieskum ukázal, ktoré slovenské pracoviská operujú najviac pacientov s IBD.