Fistuly okolo konečníka sú vážnou komplikáciou pre pacientov s Crohnovou chorobou. V časti pacientov bohužiaľ súčasná liečba nepomáha. Tento rok však prichádza nová revolučná liečba fistúl okolo konečníka pomocou kmeňových buniek, ktorá je novou nádejou pre desiatky pacientov na Slovensku.
Perianálne fistuly u pacientov s Crohnovou chorobou
Crohnova choroba môže postihovať ktorúkoľvek časť tráviaceho traktu od ústnej dutiny až po konečník. Postihnutie konečníka je prítomné u 20-30% pacientov a typicky sa prejavuje tvorbou kanálikov vyplnených hnisom – takzvanými fistulami. Fistuly prebiehajú od konečníka smerom na kožu tesne v okolí konečníka. Niekedy sa rozvetvujú a prebiehajú aj do vzdialenejšieho okolia, najmä do sedacej oblasti, u mužov do dolnej časti semenníkov,u žien do ohanbia prípadne aj do pošvy.
Niekedy sa fistuly nedostatočne vyprázdňujú, hnis dobre neodteká a vytvorí sa dutinka vyplnená hnisom, takzvaný absces.
Zapálené fistuly sú veľmi nepríjemné, bolestivé a ak sa vytvorí aj absces sprevádzané aj horúčkami a stupňujúcimi bolesťami v oblasti konečníka.
Pacienti s fistulami v kľude nemajú buď žiadne ťažkosti alebo je prítomný hnisavý výtok okolo konečníka (špinenie), ktoré si vyžaduje nosenie gázy a zvýšenú hygienu.
Fistuly okolo konečníka sa liečia v akútnou štádiu antibiotikami a protizápalovými liekmi ako sú najmä antiTNF alfa biologické lieky infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima, Zessly) alebo adalimumab (Humira, Hulio, Hyrimoz alebo Amgevita) alebo azatioprin (Imuran, Immunoprin).
Ak lieky nezaberajú je nutná chirurgická liečba a to zväčša zavedením gumičkovej drenáže tzv Setona alebo drenáže abscesu jeho narezaním.
Liečba býva účinná asi u dvoch tretín pacient. U jednej tretiny zápalová aktivita fistúl pretrváva napriek biologikám a chirurgickej liečbe. Títo pacienti mali donedávna na výber medzi chronickými ťažkosťami a ťažkými operáciami konečníka ako sú plastiky alebo dokonca amputácia konečníka s vývodom .
Nedávno však pribudla nová nádej pre pacientov s rezistentnými fistulami okolo konečníka vo forme jednorázovej injekcie kmeňových buniek do fistuly.
Mezenchymálne kmeňové bunky
Kmeňové bunky sú rezervné zdrojové bunky pre obnovu tkanív prítomné v každom orgáne. Pri odumieraní buniek alebo poškodení tkanív sa aktivizujú, delia sa, špecializujú na poškodené bunky, ktoré nahrádzajú. Vďaka kmeňovým bunkám sa obnovujú sliznica, koža, hoja sa rany alebo zlomeniny. V posledných rokoch sa veľa štúdií venovalo využitiu potenciálu kmeňových buniek na liečbu mnohých degeneratívnych ochorení ako je Parkinsonova choroba, odumretia orgánov v dôsledku nedokrvenia, degeneratívne ochorenia spojivového tkaniva a podobne.
V týchto súvislostiach je vhodné poznamenať, že existujú viaceré zdroje odkiaľ sa získavajú kmeňové bunky. V klinickej medicíne sa výlučne skúmajú vlastné kmeńové bunky pacienta alebo kmeňové bunky získané zo spojivového tkaniva anonymných darcov. Obvykle sa získavajú z tukového tkaniva odobratého pri kozmetických operáciách ako sú liposukcie.
Kmeňové bunky sa dajú teoreticky získavať aj z iných zdrojov, napríklad z embryonálnych tkanív ľudských plodov alebo z pupočníkovej krvi. Embyonálny zdroj kmeňových buniek sa považuje za neetický a nepoužíva sa ani vo výskume ani v klinickej aplikácii. Kmeňové bunky z pupočníkovej krvi sú zatiaľ takisto nepoužívajú, nakoľko sú obvykle majetkom daného darcu a sú určené pre potenciálne budúce použitie pre jeho osobu.
V klinickom výskume aj praxi sa tak používajú výlučne alogénne mezenchymálne kmeňové bunky, t.j. bunky extrahované a expandované zo spojivového tkaniva anonymných darcov.
Liečba darvadstrocelom (kmeňovými bunkami)
Vzhľadom na úlohu kmeňových buniek pri hojení rán sa začalo uvažovať aj o ich využití pri liečbe fistúl okolo konečníka u pacientov s Crohnovou chorobou. Prvá štúdia bola publikovaná v roku 2013 španielskymi lekármi de la Portilla a kolegami a priniesla povzbudivé výsledky v hojení aj ťažkých fistúl. Nasledovala preto veľká štúdia v mnohých medicínskych centrách vo svete, ktorej výsledky publikoval Profesor Panes z Barcelony v roku 2016 v jednom z najprestížnejších medicínskych časopisov Lancet. V tejto štúdii sa liečilo spolu 212 pacientov s ťažkými fistulami okolo konečníka, ktorí nezabrali na obvyklú liečbu. Polovica pacientov dostala popri obvyklej liečbe aj štandardnú chirurgickú liečbu s jednorázovým podaním kmeňových buniek, druhá polovica iba štandardnú chirurgickú liečbu. Liečba kmeňovými bunkami spočívali v podaní 120 miliónov buniek do priebehu fistulózneho traktu a do vnútorného ústia fistuly v konečníku.
Zatiaľčo v skupine liečnej iba štandardnom chirurgickou liečbou sa zlepšilo iba 34% pacientov, v skupine liečenej kmeňovými bunkami 50% a u tých čo popri kmeňových bunkách užívali aj biologickú liečbu antiTNF sa fistuly zlepšili až v 67%. Liečba bola veľmi dobre tolerovaná, neboli pozorované žiadne vážne vedľajšie účinky.
Na základe týchto výsledkov schválila Európska lieková agentúra koncom minulého roka preparát s kmeňovými bunkami s medicínskym názvom darvadstrocel (názov lieku Alofisel) na liečbu fistúl u pacientov s Crohnovou chorobou.
Dostupnosť darvadstrocelu na Slovensku (05/2019)
V súčasnosti prebiehajú prvé rokovania výrobcu lieku so zdravotnými poisťovňami o úhrade liečby aj pre slovenských pacientov už v tomto roku. Nakoľko sa jedná o pomerne drahý preparát, liečba bude viazaná na schválenie revíznymi lekármi podľa prísnych indikačných kritérií. Ak sa podarí zabezpečiť úhradu, jednalo by sa o jeden z prvých preparátov kmeňových buniek, ktorými sa budú mať pacienti možnosť na Slovensku liečiť.
Referencie
de la Portilla F, Alba F, Garcia-Olmo D, Herrerias JM, Gonzalez FX, Galindo A. Expanded allogeneic adipose-derived stem cells (eASCs) for the treatment of complex perianal fistula in Crohn’s disease: results from a multicenter phase I/IIa clinical trial. International journal of colorectal disease. 2013;28(3):313-23.
Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23053677
Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, Colombel JF, Reinisch W, Baumgart DC, et al. Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. The Lancet. 2016;388(10051):1281-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27477896