Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú ochorenia, ktoré postihujú predovšetkým mladých dospelých v reprodukčnom veku. Mladé ženy s IBD prichádzajú s obavami o vplyv týchto ochorení a s nimi spojenými vyšetrovacími metódami, či užívaním liekov na plodnosť, schopnosť otehotnieť, priebeh tehotenstva a vývoj plodu.
Výskyt IBD u jedného alebo oboch rodičov síce predstavuje zvýšené riziko pre vznik IBD u ich potomka, avšak toto riziko nie je stopercentné. V literatúre sa udáva 2-5% pri Crohnovej chorobe, 0,5-1% pri ulceróznej kolitíde. V súčasnosti sú síce známe niektoré génové odchýlky, ktoré zvyšujú riziko pre vznik IBD, ich stanovovanie však nemá praktický význam. Dôležité je uvedomiť si, že sa jedná o ochorenie podmienené viacerými faktormi (multifaktoriálne), teda okrem genetických faktorov hrajú dôležitú úlohu aj faktory vonkajšieho prostredia.
Schopnosť otehotnieť (fertilita) a následne donosiť plod sú predovšetkým závislé od stupňa aktivity zápalu a stavu výživy pacientky. Aktívne ochorenie znižuje šancu otehotnenia a zvyšuje riziko potratu, predčasného pôrodu a pôrodu dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou. U mužov môže vzplanutie ochorenia, tak ako pri akomkoľvek inom ochorení, viesť k zhoršeniu kvality semena – zhoršenie tvorby samotných spermií, ich znížený počet, zhoršenie ich pohyblivosti či neprirodzený tvar. IBD pacientky s ochorením v kľudovom období (remisii) majú rovnakú šancu otehotnieť a donosiť zdravé dieťa ako zdravé ženy.
Pokiaľ pacientka otehotnie v čase remisie ochorenia, je vysoko pravdepodobné, že počas tehotenstva nedôjde k vzplanutiu ochorenia. Naopak v prípade, že ochorenie nie je v čase otehotnenia v kľude, je vysoké riziko, že aktivita ochorenia bude pretrvávať aj počas tehotenstva, čo môže mať nepriaznivý dopad na dieťa. Schopnosť pacienta s IBD oplodniť partnerku je v období keď je ochorenie pod kontrolou neporušená.
Výnimku tvoria pacienti, ktorí podstúpili operáciu s odstránením hrubého čreva a vytvorením ileoanálnej anastomózy. U týchto pacientiek môže byť otehotnenie prirodzenou cestou problematické. U mužov môže dôjsť po takejto operácii k poruche ejakulácie, k tzv. retrográdnej ejakulácii. Retrográdna ejakulácia je popisovaná aj pri iných operačných výkonoch a liečbách. Jedná sa o stav kedy u pacienta nedochádza k výstreku semena (ejakulátu), ale akoby spätnému stečeniu do močového mechúra. Takýto pacient môže mať síce spermie v poriadku, prekážkou je však proces transportu. V takýchto prípadoch sa doporučuje pristúpiť k metódam asistovanej reprodukcie, kedy sa spermie z tela pacienta odoberajú špeciálnymi technikami. Z týchto dôvodov je vhodné plánovať rodičovstvo v období, keď je ochorenie v kľude a je predpoklad na úspešné splodenie zdravého potomka.
LIEČBA POČAS GRAVIDITY A DOJČENIA
Liečba liekmi používanými pri IBD nie je spojená s nežiadúcim vplyvom na plod a nezvyšuje riziko vrodených vývojových chýb plodu (kongenitálnych malformácii). Terapia IBD je na základe vyhlásenia Americkej agentúry pre potraviny a lieky (FDA) ako aj Európskej organizácie pre IBD (ECCO) bezpečná a kompatibilná s tehotenstvom (graviditou) aj dojčením. Jedinú výnimku tvorí metotrexát. Je to liek, ktorý na Slovensku nie je oficiálne registrovaný na liečbu IBD, ale vo výnimočných odvôvodnených prípadoch sa môže lekár rozhodnúť tento liek predpísať. Liečba metotrexátom partnera ako aj partnerky v čase oplodnenia môže byť toxická pre embryo.
Častou chybou je vysadenie medikácie z obavy o vrodenú vývojovú chybu plodu, čím sa pacientka vystavuje riziku opätovného vzplanutia ochorenia s negatívnym vplyvom na priebeh gravidity ako aj vývoj plodu. Udržanie ochorenia pod kontrolou počas tehotenstva je hlavným predpokladom optimálneho priebehu gravidity a je samozrejme spojené s pokračovaním liečby, na ktorú je pacientka nastavená.
5-aminosalicyláty (mesalazín a sulfasalazín), ktoré sa používajú na liečbu mierneho až stredne ťažkého zápalu hrubého čreva pri IBD, sú bezpečnou liečbou ako pri počatí tak aj počas tehotenstva. Riziko potratov alebo predčasných pôrodov nebolo oproti bežnej populácii pri liečbe týmito preparátmi zvýšené. Rovnako nebola zistená žiadna súvislosť s užívaním 5-aminosalicylátov a zvýšeným výskytom komplikácii počas tehotenstva v porovnaní so zdravou populáciou. Sulfasalazin zasahuje do metabolizmu folátov, preto je vrámci prevencie neurologických defektov novorodenca dôležitá substitúcia kyselinou listovou pred oplodnením ako aj počas tehotenstva najmenej do 3. mesiaca.
Pri neplodnosti páru kedy je IBD pacientom partner je nutné upozorniť na liečbu sulfasalazínom, ktorý môže spôsobovať prechodnú neplodnosť mužov svojou sulfátovou zložkou. Tento účinok je plne zvrátiteľný (reverzibilný) do 3 mesiacov od ukončenia užívania liečiva, kedy je partner plne plodný ako pred užívaním liečiva. Sulfasalazin nemá vplyv na ženskú plodnosť. Používanie lokálnych preparátov, ako sú čapíky, klystýr alebo pena, je u oboch pohlaví bezpečné pri oplodnení ako aj v tehotenstve.
Ďalšia skupina liekov používaných v liečbe IBD sú kortikosteroidy používané najmä ako terapia akútneho vzplanutia ochorenia. S používaním týchto liekov pri oplodnení a počas tehotenstva sú dlhodobé skúsenosti. Kortikosteroidy nepredstavujú väčšie riziko pre vznik vývojových chýb plodu ani komplikácii pre matku. V prípade teda, že pacientka s IBD otehotnie počas užívania kortikosteroidov nie je dôvod predpokladať riziko poškodenia plodu v dôsledku tejto liečby a ani dôvod na prerušenie liečby ani na prerušenie tehotenstva samotného. Rovnako, pokiaľ počas tehotenstva dôjde k vzplanutiu IBD sú kortikosteroidy liekom prvej voľby, keďže účinkujú rýchlo a sú s ich používaním počas tehotenstva najväčšie skúsenosti.
Osobitnú pozornosť je potrebné pri liečbe kortikosteroidmi matky venovať novorodencovi po pôrode. Keďže je hladina prednisonu a prednisolonu v tele novorodenca závislá od sérovej koncentrácie liekov v tele matky, je nutné po pôrode myslieť na výnimočnú komplikáciu – neonatálnu adrenálnu supresiu, ktorá si vyžaduje prechodné podávanie kortikosteroidov novorodencovi. Rektálne formy kortikosteroidov je možné aplikovať počas celého priebehu tehotenstva keďže je ich resorbcia nízka.
Osobitným liekom zo skupiny steroidov je budesonid, liek, ktorý má minimálne celotelové účinky a pôsobí len v čreve. Na základe doterajších pozorovaní vieme, že tento liek by mal byť v tehotenstve bezpečný vzhľadom k tomu, že sa preparáty s rovnakým mechanizmom účinku úspešne používajú počas tehotenstva v liečbe astmy. Napriek tomu, vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s používaním tohto lieku počas tehotenstva u pacientiek s IBD sa doporučuje nepoužívať tento liek v období oplodnenia a v tehotenstve. Treba však zdôrazniť, že doteraz neboli hlásené žiadne nežiadúce tohto lieku na plod a preto pokiaľ dôjde k neplánovanému otehotneniu počas liečby budesonidom, táto liečba samotná nie je dôvod na prerušenie tehotenstva.
Tiopuríny (azatioprin a 6-merkaptopurín) sú ďalšími liekmi používanými na dlhodobé udržanie IBD ochorenia v remisii. Klinická skúsenosť ako aj viacero publikovaných štúdií, ktoré zahŕňajú spolu niekoľko stoviek IBD pacientok, ktoré užívali tiopuríny, nepreukazujú negatívny vplyv tiopurínov na priebeh tehotenstva ani na plod. Súčasne užívanie tiopurínov matkou počas gravidity nemalo negatívny vplyv na vývoj detí ani na ich imunitný systém. Rovnako bola publikovaná štúdia s IBD pacientami, ktorí sa stali otcami počas užívania azatioprínu. Táto ukázala, že deti takto liečených otcov sa zdravotne nelíšia od detí splodených otcami bez liečby. Preto sa vzhľadom na riziko vzplanutia ochorenia a tým aj zníženia kvality semena, nedoporučuje liečbu prerušovať. Užívanie azatioprínu je teda v období pred otehotnením ako aj počas tehotenstva pre dieťa bezpečné a liečba týmto liekom sa z dôvodu plánovania tehotenstva nedoporučuje prerušovať.
V súčastnosti najväčší pokrok v liečbe IBD predstavuje zavedenie biologickej liečby s rýchlym nástupom účinku a dlhodobým udržaním remisie ochorenia. Doterajšie výsledky štúdii hodnotiace stav novorodenca pacientok liečených antiTNFα inhibítorom (infliximab, adalimumab) nepreukázali nežiadúce účinky týchto liekov na dieťa či priebeh gravidity. Infliximab ani adalimumab neprechádzajú do materského mlieka avšak od 2. trimesta prechádzajú placentou.
Pri pôrode dosahuje hladina infiximabu a adalimumabu v pupečníkovej krvi a novorodenca približne 1,5 násobne vyššie hodnoty ako v sére matky a liek je detekovaný ešte v 6. mesiaci veku novorodenca. Na základe týchto znalostí sa odporúča, ak to ochorenie umožňuje, prerušenie tejto liečby v treťom trimestri tehotenstva. Prerušenie liečby u pacientky v remisii zvyčajne nevedie k zhoršeniu ochorenia. Dôležité je upozornenie neonatológa v pôrodnici ako aj pediatra, že novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným antiTNFα inhibítorom počas gravidity nesmú byť zaočkované tzv. živými vakcínami (očkovanie proti tuberkulóze a proti rotavírusom).
Použitie ostatných biologík v súčastnosti dostupných na liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby ako sú ustekinumab, vedolizumab, tofacitinib je v období pred oplodnením, počas gravidity ako aj dojčenia plne v kompetencii ošetrujúceho gastroenterológa. Doposiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania na prerušenie alebo pokračovanie liečby týmito liečivami. Liečba by preto v období plánovani rodičovstva mala byť predmetom diskusie medzi pacientom a ošetrujúcim gastroenterológom. Vo všeobecnosti je potrebné si uvedomiť, že spermie dozrievajú počas 60 až 80 dní a s týmto časom je potrebné rátať pri plánovaní prerušenia liečby. Pokiaľ nemá byť už v priebehu celého vývoja spermia vystavená vplyvu lieku, tak treba po prerušení liečby rátať s časom potrebným na úplné vylúčenie lieku z organizmu a k tomuto času ešte pripočítať ďalšie 2 až 3 mesiace vývoja spermie.
VYŠETROVACIE METÓDY POČAS TEHOTENSTVA
V prípade, že dôjde k vzniku ťažkostí počas tehotenstva, je potrebné určiť, či tieto ťažkosti naozaj súvisia so vzplanutím ochorenia. Tehotenstvo je v mnohých prípadoch aj u zdravej ženy často sprevádzané rôznymi príznakmi ako sú bolesti brucha, nepravidelná stolica a pod. Pokiaľ tieto ťažkosti pretrvávajú viac ako jeden/dva týždne prípadne sa pridružia hnačky, krv v stolici, je nutné skoré vyšetrenie ošetrujúcim gastroenterológom.
Okrem vyšetrenia stolice môžu byť potrebné aj endoskopické alebo zobrazovacie vyšetrenia. Mnohé z vyšetrovacích metód vrátane kolonoskopie, sigmoidoskopie, gastroskopie a sonografie je možné bezpečne realizovať počas gravidity. CT a RTG vyšetrenie nie je tehotnej žene odporučené absolvovať, pokiaľ sa nejedná o urgentný stav a riziko neprevyšuje benefit vyšetrenia. Na rozdiel od týchto zobrazovacích vyšetrení je vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MR) bezpečené, avšak podaniu kontrastnej látky – gadolínia je vhodné sa počas prvého trimestra vyhnúť. Cieľom týchto vyšetrení je stanovenie diagnózy a eventuálnej aktivity ochorenia, ktorá by si mohla vyžadovať okamžité začatie liečby.
PôROD A DOJČENIE
Osobitné problémy v tehotenstve môžu nastať u pacientiek so stómiou. Rastúci plod vytvára v priebehu tehotenstva postupne stále vyšší tlak na brušnú stenu, čo môže v okolí stómie vytvoriť prietrž brušnej steny s vystúpením črevných kľučiek do tejto prietrže. U týchto pacientok je nutný kľudový režim v poslednom trimestri.
Spôsob pôrodu je väčšinou v rukách gynekológa-pôrodníka. Percento pôrodov cisárskym rezom je v populácii pacientok s IBD mierne vyšší oproti bežnej populácii. Indikáciou k cisárskemu rezu za účelom ochrany zvieračov konečníka je aktívne perianálne ochorenie pri Crohnovej chorobe, u pacientok s ulceróznou kolitídou aktívna proktitída alebo stav po kolektómii (resekcii hrubého čreva) s ileoanálnym pouchom.
Dojčenie predstavuje pre dieťa nielen ideálny zdroj výživy, ale má množstvo ďalších pozitívnych účinkov na obrannyschopnosť dieťaťa proti infekciám a vzťah medzi matkou a dieťaťom. Na základe štúdie Prof. Hlavatého, dojčenie v trvaní viac ako 6 mesiacov znižuje riziko vzniku Crohnovej choroby u detí takmer trojnásobne.
Väčšinu liekov používaných v liečbe IBD je možné používať počas dojčenia. Azatioprin, 6-merkaptopurin, antiTNFα inhibítori (infliximab, adalimumab), vedolizumab prechádzajú do materského mlieka len v nízkej hladine, ktorá nepôsobí negatívne na imunitný systém novorodenca a teda nemá negatívny dopad na dieťa. Odborníci odporúčajú zachovať 4 hodiny medzi dojčením a užitím liekov.
Záverom možno konštatovať, že pacientky s IBD môžu rovnako ako zdravé ženy donosiť, porodiť a dojčiť svoje dieťa za predpokladu, že je ochorenie v remisii. Plánovanie rodičovstva je preto dôležité správne načasovať s liečbou ochorenia a o týchto plánoch informovať aj ošetrujúceho gastroenterológa.