Vitamín D je pre imunitu veľmi dôležitý. Je vedecky dokázané, že normalizácia hladín vitamínu D v krvi u pacientov s črevnými zápalovými ochoreniami zlepšuje priebeh ochorenia aj výsledky liečby. V ďalšom zo série článkov o doplnkovej a podpornej liečbe IBD sa venujeme tomuto významnému hormónu a jeho využitiu v liečbe IBD.
Vitamín D
Vitamín D je spoločné pomenovanie pre skupinu látok rozpustných v tukoch, ktoré majú v ľudskom organizme rôzne hormonálne účinky. Hlavnou formou vitamínu D u ľudí je cholekalciferol (vitamín D3). Druhá forma vitamínu D, ktorú telo dokáže spracovať je ergokalciferol (vitamín D2), ktorý sa nachádza v rastlinách. Napriek svojmu názvu nie je vitamín D vitamín, ale hormón. Jedná sa o steroidný hormón podobného zloženia ako je kortizol, testosterón alebo progesterón. Obe formy vitamínu D sa aktivizujú v pečeni a v obličkách na účinnú formu – kalcitriol.
Vitamín D bol objavený a popísaný v 20. rokoch minulého storočia, kedy sa zistilo, že jeho pôsobenie dokázalo vyliečiť vtedy široko rozšírené detské ochorenie – krivicu (rachitídu). Táto bola v tom čase obrovským problémom v chudobných štvrtiach rastúcich európskych miest. Keďže vtedy už boli známe vitamíny A,B a C, novú látku nazvali vitamín D. Z tohto obdobia pochádzajú aj doporučenia pre minimálny denný príjem a zistilo sa, že pri predávkovaní obrovskými dávkami môže vitamín D spôsobovať otravu. Potom sa na dlhé desaťročia výskum zastavil a rozvíjať sa začal až v 80. rokoch 20. storočia, kedy sa zistilo, že receptory pre vitamín D sa nachádzajú nielen v kostiach, ale skoro vo všetkých bunkách tela. Odvtedy sa vitamín D dostal na výslnie vedeckého výskumu a každoročne sa publikujú stovky vedeckých zistení o tejto dôležitej látke.
Účinky vitamínu D v organizme
Dnes sa už všeobecne akceptuje, že vitamín D pôsobí priaznivo nielen na naše kosti, ale aj na imunitný systém, náladu a iné funkcie. Biologické účinky vitamínu D sú sprostredkované naviazaním sa na jeho receptor v jadre buniek, ktorý ovplyvňuje aktiváciu rôznych génov. Tak v zásade fungujú všetky steroidné hormóny. Vitamín D hrá dôležitú úlohu v nasledovných procesoch.
1) Zohráva dôležitú úlohu pri tvorbe a udržaní pevných kostí. Vitamín D pomáha pri vstrebávaní vápnika a fosforu z čreva. Má aj priamy vplyv na spevnenie kosti a zubov. Z tohto dôvodu sa využíva na prevenciu a liečbu osteoporózy, t.j. rednutia kostnej hmoty, ktorá vedie ku ľahšiemu vzniku zlomenín.
2) Vitamín D hrá dôležitú úlohu v posilnení imunitného systému. Pomáha zvyšovať obranyschopnosť a liečiť rôzne infekcie ako sú nachladnutie, chrípka, infekcie močových ciest, infekcie rán a podobne. Silný imunitný systém je kľúčový aj pri boji s nádorovými bunkami. Vitamín D tak bráni aj vzniku a rozvoju rakoviny. Silnejší imunitný systém takisto bráni vzniku a zlepšuje priebeh rôznych imunitne sprostredkovaných (autoimunitných) ochorení ako sú Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, astma, reumatoidná artitída, cukrovka 1. typu alebo skleróza multiplex.
3) Vitamín D je dôležitý aj pre pre normálny vývoj a funkciu mozgu. Pomáha v prevencii a liečení neurologických stavov ako je úzkosť, depresia, Parkinsonova choroba či demencie.
4) Vitamín D zlepšuje metabolizmus cukrov. Jednak zvyšuje produkciu inzulínu a jednak zlepšuje jeho pôsobenia v bunkách. Výsledkom je optimalizácia hladiny cukru v krvi, čo je dôležité najmä u diabetikov 2. typu.
5) V neposlednom rade vitamín D zvyšuje produkciu testosterónu, čo je nielen u mužov spojené jednak so zlepšením sexuálnych funkcií (libido, erekcia), ale aj duševnej pohody a psychickej výkonnosti.
Zdroje vitamínu D
Hlavným zdrojom vitamínu D v organizme je pôsobenie slnečných lúčov. Vitamín D sa totiž produkuje v pokožke pri expozícii slnečného žiarenia. V jarnom a letnom období (máj- september) sa produkuje vo veľkých množstvách už aj pri krátkom slnení. Ľudské telo vie vyrobiť asi 500 mikrogramov vitamínu D už pri 20-30 minútovom letnom opaľovaní. Potom už je v pokožke toľko nasyntetizovaného vitamínu, že jeho ďalšia tvorba sa na niekoľko hodín zablokuje.
Keďže 1 mikrogram vitamínu D zodpovedá 40 medzinárodným jednotkám (IU) za pár minút tak nasyntetizujeme asi 10 000 IU. V letnom období telo vyprodukuje viac vitamínu D ako potrebuje a nadbytok sa ukladá do zásob do pečene. Na jeseň a v zime sa mení na severnej pologuli uhol dopadu slnečného žiarenia, ozónová vrstva vychytáva UV žiarenie a vitamín D sa v koži netvorí. Telo ho čerpá zo svojich letných zásob v pečeni.
Množstvo získaného vitamínu D pri expozícii slnečnému žiareniu závisí od viacerých faktorov. Prvým a najdôležitejších je spomínané ročné obdobie. Ďalší dôležitým faktorom je rozsah a doba expozície. Čím väčšiu plochou tela sa opaľujeme, tým viac vitamínu D sa tvorí. Naopak faktory, ktoré znižujú expozíciu UV žiarenia, ako je oblečenie, opaľovacie krémy, pobyt vnútri a v tieni, zásadne znižujú tvorbu vitamínu D. Napríklad opaľovací krém s ochranným faktorom 8 alebo viac znižuje schopnosť pokožky tvoriť vitamín D o viac ako 95%, čiže skoro na nulu. Oblačnosť alebo tieň znižuje tvorbu o 50%. V neposlednom rade závisí tvorba od farby pokožky. Čím je pokožka tmavšia, tým pomalšie sa vitamín D vytvára a v porovnaní so svetlejšou pokožkou sa ho vytvorí za daný čas menej.
V malých množstvách sa vitamín D nachádza aj v niektorých potravinách. Najviac sa nachádza v rybách kŕmiacich sa planktónom (obzvlášť treska a najmä treščia pečeň) a v hríboch rastúcich na slnku. V týchto potravinách sa nachádza rádovo niekoľko stoviek medzinárodných jednotiek/100 gramov potraviny. Oveľa menšie množstvo (desiatky jednotiek/100g) je aj v mäse, vaječnom žĺtku, mlieku, mliečnych výrobkoch, v kakau, kokose, datliach alebo rastlinné tukoch a olejoch. V neposlednom rade niektoré mliečne výrobky a tuky sú „umelo“ obohatené (fortifikované) o vitamín D, tiež rádovo v desiatkach jednotiek/100g.
Vitamín D a črevné zápalové ochorenia.
Vedecký výskum jednoznačne preukázal, že nedostatok vitamínu D je rizikový faktor pre vznik Crohnovej choroby aj ulceróznej kolitídy. Je známe, že pacienti s črevnými zápalovými ochoreniami majú obzvlášť vysoký výskyt nedostatku vitamínu D. Je to zrejme dôsledok viacerých faktorov, ako je nižší príjem vitamínu D, jeho horšie vstrebávanie v zapálenom čreve, častejšie operácie a najmä znížený pobyt na slnku(Del Pinto et al. 2015). Napríklad vo veľkej meta-analýze 63 epidemiologických štúdií u tisícov pacientov s Crohnovou chorobou zistil doktor Sadeghian až 58% výskyt nedostatku vitamínu D. Pacienti mali v priemere asi o 20% nižšie hladiny v krvi v porovnaní so zdravými osobami. Navyše hladina vitamínu D úzko súvisela so zápalovou aktivitou ochorenia (Sadeghian et al. 2016)
Existujú desiatky štúdií, ktoré poukazujú na význam vitamínu D pri črevných zápaloch. Crohnova choroba aj ulcerózna kolitída majú najvyšší výskyt v severnejších zemepisných šírkach, kde je menej slnečného žiarenia. Tento dobre známy fenomén sa nazýva severo-južný gradient výskytu IBD. Naopak v krajinách okolo rovníka je výskyt ochorení veľmi nízky.
Nedostatok vitamínu D navyše zhoršuje priebeh oboch ochorení a vedie častejšie ku komplikáciám. Doktor Kabbani publikoval vysledky 5 ročnej štúdie u 965 pacientov s IBD (Kabbani et al. 2016). Pacienti s nízkou hladinou vitamínu D na začiatku štúdie potrebovali častejšie liečbu kortikosteroidmi (Prednison, Medrol), biologikami, častejšie boli hospitalizovaní aj operovaní. Naopak normalizácia hladiny vitamínu D v krvi tlmí aktivitu ochorenia, zvyšuje účinnosť protizápalových liekov a vedie častejšie k remisii ochorenia.
Viaceré štúdie u pacientov s črevnými zápalmi pozorovali, že zhoršenia ochorenia častejšie nastávajú na konci zimného obdobia, čo časovo súhlasí s obdobím, kedy máme najmenej vitamínu D. Takisto viaceré genetické štúdie dokázali, že osoby geneticky predisponované (gén Fok I) na nižšiu účinosť vitamínu D majú o niečo vyšší výskyt Crohnovej choroby. V neposlednom rade nedostatok vitamínu D pri experimentoch na zvieratách mal za následok zvýšenie počtu baktérií v sliznici čreva a vyvolával ťažší priebeh experimentálnej kolitídy u týchto zvierat. Naopak podávanie vitamínu D viedlo k zlepšeniu až vyliečeniu kolitídy. Z laboratórnych pokusov je zrejmé, že vitamín D jednak v sliznici čreva zvyšuje ochrannú vrodenú imunitnú odpoveď, jednak zvyšuje odolnosť slizničnej bariéry, zvyšuje produkciu ochranného hlienu a tlmí aktivitu adaptívnej imunitnej odpovede.
Liečba vitamínom D pri črevných zápalových ochoreniach
Významné pozorovania z epidemiologických, genetických a laboratórnych štúdií ako aj účinnosť liečby vitamínom D na zvieracích modeloch kolitídy viedli ku myšlienke, že vitamín D by mohol pomôcť liečiť črevné zápalové ochorenia aj u ľudí. Ako vždy, keď sa jedná o lacnú nepatentovateľnú liečbu, financií na klinických výskum je málo a týmpádom je málo aj klinických štúdií. Napriek tomu existujú prvé klinické štúdie, ktoré ukazujú, že vitamín D pomáha tlmiť zápalovú aktivitu a je vhodnou doplnkovou liečbou.
U pacientov s Crohnovou boli doposiaľ publikované 4 štúdie. Všetky skúmali vplyv cholekalciferolu (vitamínu D3) a všetky súhlasne pozorovali zlepšenie ochorenia. Profesor Miheller zistil, že liečba analógom vitamínu D (alfakalcidiolom) zlepšila aktivitu ochorenia u 35 pacientov s Crohnovu chorobou (Miheller 2009). Profesor Jorgensen publikoval veľkú klinickú štúdiu u 108 pacientov s Crohnovou chorobou (Jorgensen 2010). Na začiatku štúdie boli všetci v remisii. Pacienti boli náhodným spôsobom rozdelený do dvoch skupín. V prvej skupine pacienti popri obvyklej liečbe užívali denne 1200 jednotiek (IU) vitamínu D, v druhej skupine placebo. V priebehu jedného roka sa pozorovalo zhoršenie (relaps) u 29% pacientov užívajúcich placebo, ale len u 13% na vitamíne D. V ďalšej štúdii podával Yang svojim 18 pacientom s aktívnou Crohnovou chorobou popri bežnej liečbe vitamín D v stúpajúcej dennej dávke od 1000 až po 5000 jednotiek IU denne až kým sa nedosiahla optimálna hladina vitamínu D v krvi- 40 ng/ml (Yang L, 2013). Zistilo sa jednak, že všetci pacienti potrebovali najvyššiu dennú dávku 5000 jednotiek denne a jednak, že došlo v významnému poklesu aktivity ochorenia (priemerné CDAI z 230 na 118).
Najnovšiu štúdiu publikoval minulý rok Dr. Narula (Narula 2017). Tridsať štyri pacientov s Crohnovou chorobou rozdelil do dvoch skupín. Keďže medzičasom sa zistilo, že na dosiahnutie priaznivej hladiny vitamínu D sú u pacientov s črevnými zápalmi potrebné oveľa vyššie dávky vitamínu D prvá skupina užívala vitamín D vo vysokej dennej dávke 10 000 jednotiek a druhá v bežne doporučovanej dávke 1000 jednotiek denne. Pacienti užívali liečbu jeden rok. V priebehu roka sa stav zhoršil u 38% pacientov liečených nízkou dávkou ale ani u jedného z pacientov liečených vysokou dávkou. Liečba vysokou dávkou bola dobre tolerovaná, nevyskytli sa žiadne vedľajšie účinky. Popri zlepšeniu zápalovej aktivity sa pozorovalo aj významné zlepšenie nálady pacientov (meranej škálou pre klinickú depresiu a úzkosť).
U pacientov s ulceróznou kolitídou bola zatiaľ publikovaná minulý rok prvá malá klinická štúdia. Doktor Garg podával vysoké dávky vitamínu D piatim pacientom s aktívnou ulceróznou kolitídou a piatim s Crohnovou chorobou (Garg 2017). Na úvod užili pacienti podľa hmotnosti a vstupnej hladiny vitamínu D 50-100 tisíc jednotiek a potom užívali 5-10 tisíc jednotiek denne. Dávka sa upravovala každé 4 týždne podľa hladiny vitamínu D v krvi. V priebehu 2-4 týždňov sa upravila zápalová aktivita. U jedného pacienta sa pozorovalo bezpríznakové vyššie vylučovania vápnika v moči, inak neboli pozorované žiadne vedľajšie účinky.
Veľmi zaujímavé sú ďalšie pozorovania z posledných rokov. Tri klinické štúdie s viac ako 300 pacientmi zhodne zistili, že pacienti s nízkou hladinou vitamínu D na začiatku biologickej liečby infliximabom (Remicade, Inflectra, Remsima, Flixabi) mali asi polovicu horšiu klinickú odpoveď na úvodnú indukčnú liečbu (Zator 2014, Reich 2016, Winter 2017)
Bezpečnosť liečby a predávkovanie vitamínom D
Liečbu vyššími dávkami vitamínu D by mal pacient konzultovať so svojim lekárom a pravidelne kontrolovať hladinu vitamínu D v krvi a prípadne aj vylučovanie vápnika v moči. Vysoké dávky by sa nemali podávať pacientov s močovými kameňmi a poruchami príštitných teliesok.
Pri dodržaní týchto opatrení je liečba vitamínom D mimoriadne bezpečná aj pri vysokých dávkach. Pri jednorázových úvodných dávkach až do 300 000 jednotiek a denných udržiavacích dávkach do 10 000 IU jednotiek denne neboli v klinických štúdiách zahŕňajúcich desiatky tisíc pacientov pozorované žiadne závažné vedľajšie účinky. V zopár prípadoch bolo pozorované zvýšenie vylučovania vápnika v moči, ktoré je rizikom pre vznik močových kameňov. Väčšinou sa však jednalo o pacientov s nepoznanými poruchami príštitných teliesok. V týchto prípadoch hladiny vitamínu D presiahli vysoko hodnotu 100 ng/ml a po vysadení vitamínu D sa vylučovanie vápnika upravilo.
Užívanie extrémne vysokej dennej dávky vitamínu D, napríklad 50 tisíc jednotiek, po dobu niekoľkých mesiacov však môže vyvolať nežiadúce účinky toxicity vitamínu D. Medzi skoré príznaky patrí strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie, nadmerný smäd, slabosť, nervozita a vysoký krvný tlak. Netreba asi zdôrazňovať, že pacienti by nemali svojvoľne prekračovať doporučené denné dávky a liečbu konzultovať s lekárom.
Zásady liečby vitamínom D.
Pacienti s Crohnovou chorobou a aj s ulceróznou kolitídou by mali mať v organizme dostatočné množstvo vitamínu D. Najjednoduchším spôsobom ako zistiť, či má pacient normálnu hladinu vitamínu D, je stanoviť jeho koncentráciu v krvi. Pokiaľ je nízka, je vhodné ju znormalizovať buď pravidelným opaľovaním sa alebo vo forme vitamínových doplnkov.
Ako sa správne opaľovať?
Správne opaľovanie sa v letných mesiacoch je najprirodzenejší spôsob ako získať dostatočné množstvo vitamínu D. Slniť sa je dobré od neskorej jari do skorej jesene raz denne. Samozrejme najúčinnejšie je obnažiť väčšinu tela. Viac ako 15 minút na ostrom slnku je z hľadiska vitamínu D zrejme zbytočné. Počas tejto doby sa v pokožke vyprodukuje približne 10 tisíc jednotiek vitamínu D a ďalšia tvorba sa zablokuje. Pri dlhšom opaľovaní sa tak viac vitamínu nevytvorí a naopak stúpa riziko “spálenia” kože a s ním spojené známe riziká kožného melanómu a starnutia kože. Lepšie je preto opaľovať sa pravidelne každý deň od mája do septembra počas kratšej doby.
Počiatočné opaľovanie by malo byť bez použitia opaľovacieho krému a malo by trvať podľa intenzity slnečného žiarenia a svetlosti pokožky asi 15-30 minút. Koža sa nesme podráždiť, nemala by byť začervenalá ani citlivá. Po úvodnom opaľovaní alebo pri začervenaní kože sa treba začať chrániť a buď sa obliecť, skryť do tieňa alebo použiť krém s ochranným faktorom aspoň 15. Opaľovacie krémy chránia nielen pred vznikom obávaného melanómu, ale aj pred poškodzovaním a starnutím pokožky.
Vitamín D vo forme výživových doplnkov
V zimných mesiacoch alebo pre tých, ktorí sa nechcú alebo nemôžu v lete opaľovať je riešením zvýšiť prísun vitamínu D vo vitamínových doplnkoch alebo strave. Problém so stravou je, že vitamín D sa v našej diéte prirodzene vyskytuje iba v malých množstvách (~150 jednotiek/porciu). Vo vyššom množstve (rádovo stovky jednotiek v porcii) sa nachádza iba v rybách, ktoré konzumujú planktón a v hubách rastúcich na slnku.
Reálnou alternatívou sú preto vitamínové doplnky vo forme kapsúl alebo kvapiek. Oficiálne doporučenia pre príjem vitamínu D pre bežnú populáciu sú 600-2000 jednotiek denne. Najnovšie štúdie však ukazujú, že na dosiahnutie pozitívnych účinkov na imunitu, prevenciu rakoviny či metabolické účinky sú potrebné vyššie hladiny ako sa myslelo. Na dosiahnutie vyšších hladín je potrebné užívať o niečo vyššie dávky vitamínu D. Navyše štúdie jasne ukazujú, že pacienti s črevnými zápalovými ochoreniami majú často problém vstrebávať vitamín D a potrebujú takisto vyššiu dennú dávku.
Doplnkovú liečbu vitamínom D by mal pacient vždy konzultovať s ošetrujúcim lekárom. Je totiž potrebné kontrolovať hladiny vitamínu v krvi a podľa nich upravovať dávkovanie lieku. Navyše pacient si sám často nedokáže vhodný preparát a stanoviť vhodnú dávku. Vitamín D je rozpustný v tukoch a preto je najlepšie podávať ho po jedle. Doporučuje sa nakvapkať potrebnú dávku do pohára s mliekom alebo na lyžicu s olivovým olejom.
Podľa výsledkov výskumu sa ukazujú nasledovné princípy liečby vitamínom D. Cieľom liečby je dosiahnuť normálnu hladinu vitamínu D, a to najlepšie v strednej a vyššej hranici pásma normy (40-60 ng/ml).
Dávka sa preto prispôsobuje tomuto cieľu a vychádza jednak z hmotnosti pacienta a jednak s úvodnej hladiny vitamínu D v krvi. Liečbu je vhodné začať úvodnou dávkou, ktorá predstavuje asi 1000-2000 jednotiek vitamínu D na kilogram hmotnosti pacienta. Lekár môže doporučiť aj vyššiu úvodnú dávku alebo opakovanie úvodnej dávky, ak hladiny vitamínu D nedosiahnu potrebnú úroveň. Napríklad pacientka s hmotnosťou 50 kg pri úvodnej liečbe 1000 jednotiek/kg by mala užiť jednorázovo 50 tisíc jednotiek (IU) vitamínu D. Potom sa podáva udržiavacia dávka približne 50-100 jednotiek na kilogram hmotnosti. Na úvod je vhodné v 4 týždňových intervaloch kontrolovať hladinu a upraviť dennú dávku tak, aby sa dosiahla cieľová hladiny v krvi. Ako ukázali horeuvedené klinické štúdie, pri adaptívnom dávkovaní dochádza nielen k úprave hladiny vitamínu D na optimálne hodnoty, ale aj k zlepšeniu zápalovej aktivity črevného zápalu.
Užívať by sa mali takmer výlučne prípravky s obsahujúce vitamín D3 – cholekalciferol. U pacientov s črevnými zápalmi sú vo všeobecnosti potrebné na dosiahnutie želanej vyššej normálnej hladiny vitamínu D pomerne vysoké denné dávky. Vhodné sú preto prípravky, ktoré majú v jednej kvapke/kapsule dostatočné množstvo vitamínu D (optimálne viac ako 1000 jednotiek). V opačnom prípade musí pacient užívať pomerne veľké množstvo kapsúl alebo kvapiek denne. Dostatočne vysoké dávky vitamínu d obsahuje napríklad prípravok Devit Forte, ktorý obsahuje 1500 jednotiek vitamínu D v jednej kvapke a dokáže tak poskytnúť aj vyššie dávkovanie ako bežné preparáty.
Referencie
Del Pinto, R., D. Pietropaoli, A. K. Chandar, C. Ferri and F. Cominelli. „Association Between Inflammatory Bowel Disease and Vitamin D Deficiency: A Systematic Review and Meta-analysis.“ Inflamm Bowel Dis, 2015, 21(11): 2708-2717. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348447
Garg, M., O. Rosella, G. Rosella, Y. Wu, J. S. Lubel and P. R. Gibson. „Evaluation of a 12-week targeted vitamin D supplementation regimen in patients with active inflammatory bowel disease.“ Clin Nutr, 2017. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28651829
Jorgensen, S. P., J. Agnholt, H. Glerup, S. Lyhne, G. E. Villadsen, C. L. Hvas, L. E. Bartels, J. Kelsen, L. A. Christensen and J. F. Dahlerup. „Clinical trial: vitamin D3 treatment in Crohn’s disease – a randomized double-blind placebo-controlled study.“ Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32(3): 377-383. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20491740
Kabbani, T. A., I. E. Koutroubakis, R. E. Schoen, C. Ramos-Rivers, N. Shah, J. Swoger, M. Regueiro, A. Barrie, M. Schwartz, J. G. Hashash, L. Baidoo, M. A. Dunn and D. G. Binion. „Association of Vitamin D Level With Clinical Status in Inflammatory Bowel Disease: A 5-Year Longitudinal Study.“ Am J Gastroenterol, 2016, 111(5): 712-719. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26952579
Miheller, P., G. Muzes, I. Hritz, G. Lakatos, I. Pregun, P. L. Lakatos, L. Herszenyi and Z. Tulassay. „Comparison of the effects of 1,25 dihydroxyvitamin D and 25 hydroxyvitamin D on bone pathology and disease activity in Crohn’s disease patients.“ Inflamm Bowel Dis, 2009, 15(11): 1656-1662. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19408329
Narula, N., M. Cooray, R. Anglin, Z. Muqtadir, A. Narula and J. K. Marshall. „Impact of High-Dose Vitamin D3 Supplementation in Patients with Crohn’s Disease in Remission: A Pilot Randomized Double-Blind Controlled Study.“ Dig Dis Sci, 2017, 62(2): 448-455. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27975236
Reich, K. M., R. N. Fedorak, K. Madsen and K. I. Kroeker. „Role of Vitamin D in Infliximab-induced Remission in Adult Patients with Crohn’s Disease.“ Inflamm Bowel Dis, 2016, 22(1): 92-99. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26355467
Sadeghian, M., P. Saneei, F. Siassi and A. Esmaillzadeh. „Vitamin D status in relation to Crohn’s disease: Meta-analysis of observational studies.“ Nutrition, 2016, 32(5): 505-514. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26837598
Winter, R. W., E. Collins, B. Cao, M. Carrellas, A. M. Crowell and J. R. Korzenik. „Higher 25-hydroxyvitamin D levels are associated with greater odds of remission with anti-tumour necrosis factor-alpha medications among patients with inflammatory bowel diseases.“ Aliment Pharmacol Ther, 2017, 45(5): 653-659. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28074487
Zator, Z. A., S. M. Cantu, G. G. Konijeti, D. D. Nguyen, J. Sauk, V. Yajnik and A. N. Ananthakrishnan. „Pretreatment 25-hydroxyvitamin D levels and durability of anti-tumor necrosis factor-alpha therapy in inflammatory bowel diseases.“ JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 38(3): 385-391. Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24088707
Mohlo by Vás zaujímať
Životospráva pri Crohnovej chorobe
Životospráva pri ulceróznej kolitíde
Ako prestať fajčiť pri Crohnovej chorobe